Анестезия в амбулаторной хирургии

Амбулаторной хирургией называется направление в хирургии, включающее в себя операции, не требующие длительного восстановления под наблюдением врачей, и, следовательно, могущие быть проведенными амбулаторно (с выпиской пациента в день операции). Этот вид хирургии в настоящее время активно совершенствуется и считается крайне перспективным, так как позволяет избегать негативных последствий долгого пребывания в больнице (инфекции от других больных, пролежни, тромбозы) и в то же время экономить средства на содержании пациентов.

Тем не менее, амбулаторная хирургия весьма требовательна к организации лечебного процесса. Для нормальной работы отделения амбулаторной хирургии при больнице необходим хорошо обученный и сработанный коллектив из хирургов, анестезиологов, младшего медицинского и административного персонала, хорошо оборудованные помещения для проведения хирургических операций (такие же, как и для стационарной хирургии, а в идеале – в тех же помещениях, дабы была возможность в случае осложнений поместить пациента на госпитализацию).

Операции проводимые амбулаторно

Операции проводимые амбулаторно

  • Любые стоматологические операции;
  • Любые исследования в области ЛОР, урологии, большинство исследований желудочно-кишечного тракта и проктологии (ЭГДС, колоноскопия, и др.);
  • Значительная часть урологических операций (на уретре, предстательной железе, удаление крайней плоти);
  • Некоторые гинекологические операции и исследования (эндоскопическое исследование матки, операции на шейке матки и эндометрия);
  • Некоторые операции на суставах (артроскопия, операции на запястном канале, плечевом суставе и связках колена)
  • Удаление гланд;
  • Удаление лимфоузлов;
  • Удаление различных небольших доброкачественных новообразований на коже, в молочных железах и др.

Критерии, служащие для отнесения операции к этой группе, следующие:

  • Операция должна быть краткой (не более 60 минут, лучше около получаса);
  • Операция не должна быть полостной;
  • При операции не должно возникать сильных кровотечений;
  • При операции не должно возникать ситуаций, угрожающих жизни пациента, ни при нормальном ходе, ни при осложнениях;
  • После операции должно быть возможно быстрое возвращение пациенту двигательной активности и других возможностей (принимать пищу и лекарства, обслуживать себя и др.)

О направлении на амбулаторную хирургию

О направлении на амбулаторную хирургию

Не всем пациентам с диагнозами, при которых показана амбулаторная хирургия, желателен именно этот способ лечения, потому что в некоторых случаях слишком быстрая выписка может представлять опасность для здоровья пациента. Поэтому перед таким направлением нужно тщательное составление анамнеза на предмет выявления противопоказаний к подобным операциям. Оно проводится по опроснику, содержащему от двадцати до тридцати вопросов о состоянии здоровья пациента и перенесенных им ранее заболеваниях. Этот опрос проводится медицинской сестрой и позволяет выявлять как пациентов, которым категорически противопоказана операция, так и принадлежащих к группе риска. Для пациентов в группе риска решение о допустимости или недопустимости операции принимается анестезиологом.

В некоторых сложных случаях решение об амбулаторной операции требует проведения анализов, позволяющих выяснить более точно переносимость пациентом анестезии. К числу этих анализов относятся анализы крови (общий и на биохимию) и при возрасте свыше сорока лет или при наличии сердечных заболеваний в анамнезе – электрокардиограмма.

Все проводимые опросы и обследования пациента должны проводиться быстро, щадяще и лабильно. Длинный опросник используется только с целью отнесения пациента в «безопасную» группу или группу риска. В мировой практике существует опыт проведения соответствующих опросов дистанционно (по телефону). Для определенных пациентов из группы риска, например, для людей старше 50 лет, рекомендуется поступление на операцию не позже 8 часов утра с тем, чтобы у врачей было время на все необходимые предоперационные обследования.

Помимо медицинских критериев, существуют также и немедицинские. Они относятся к условиям жизнедеятельности пациента, которые должны позволять своевременную медицинскую помощь в случае осложнений и обеспечивать нормальное восстановление после операции в домашних условиях. К этим критериям относятся:

  • Психическое здоровье пациента, его нахождение в здравом уме и твердой памяти, отсутствие зависимости от веществ (дабы гарантировать, что пациент во время периода восстановления не будет заниматься деятельностью, требующей физических усилий, внимания, не будет принимать алкоголь или наркотические вещества).
  • Возможность надзора за состоянием пациента со стороны любого близкого или доверенного человека в течение 24 часов;
  • Возможность пациента пребывать в состоянии покоя в домашних условиях в течение 24 часов;
  • Возможность пациента связаться с врачами в любой момент по телефону;
  • Возможность перемещения пациента между больницей и домом на автомобиле или такси, при этом длительность поездки не должна превышать одного часа.

Отбор пациентов по анестезиологическим критериям

Отбор пациентов по анестезиологическим критериям

Наиболее распространенное противопоказание для проведения амбулаторной хирургической операции – это класс пациента по ASA от 3 и выше. Класс 3 относится к пограничным случаям; в некоторых случаях проведение амбулаторных хирургических операций таким пациентам является допустимым. Критерий такой допустимости – достаточно хорошая компенсированность пациента по заболеванию, являющемуся основным для отнесения его к 3 классу и отсутствие причин для декомпенсирования пациента в результате операции. Четвертый или пятый классы по ASA являются абсолютными противопоказаниями для проведения амбулаторных хирургических операций.

Амбулаторные хирургические операции применяются в педиатрии, так как минимальный возраст для проведения такой операции составляет один месяц для доношенных детей и шесть месяцев для недоношенных. В любом случае при проведении амбулаторной хирургической операции недоношенному ребенку возрастом до года следует собирать как можно более полный анамнез касательно эпизодов остановки дыхания у ребенка, врожденных пороков сердечно-сосудистой или нервной системы, а также случаях внезапной детской смертности в семье. Также для детей возрастом до года существуют отдельные немедицинские критерии для принятия решения об амбулаторной операции. В любом случае, проводить какие бы то ни было хирургические операции детям возможно только в хирургическом отделении с врачами, прошедшими обучение в области педиатрии.

Допустимыми являются амбулаторные хирургические операции и для пациентов пожилого возраста.

Также не являются противопоказаниями для амбулаторной операции избыточный вес и легкие формы ожирения. Более тяжелые формы ожирения являются пограничными случаями, и решение об амбулаторной хирургической операции в этих случаях принимается на основании отсутствия в анамнезе апноэ во время сна и других нарушений проходимости дыхательных путей, а также диабета. Граничным критерием допустимости амбулаторной хирургической операции при ожирении является индекс массы тела от 35 до 40 килограмм на квадратный метр; при индексе массы тела свыше этих цифр для проведения хирургической операции обязательна госпитализация. В любом случае, подход к больным с избыточным весом и ожирением при амбулаторной хирургии должен быть индивидуальным.

Анкета-опросник для пациента

Анкета-опросник для пациента

Приведенная здесь анкета предназначена для медицинских сестер, проводящих выявление рискованных случаев при подготовке к амбулаторной хирургической операции.

  • Имеете ли Вы возможность пользоваться автомобилем или такси для поездки домой?
  • Есть ли у Вас сопровождающее лицо для поездки домой?
  • Какое время занимает поездка от больницы до Вашего дома на автомобиле или такси? (допустимо время не выше одного часа)
  • Есть ли у Вас близкие люди (взрослые, психически здоровые), готовые наблюдать за состоянием Вашего здоровья после операции в течение суток?
  • Имеете ли Вы возможность пользоваться телефонной связью?
  • Используете ли Вы устройства для стимуляции сердца, ведения ритма сердечных сокращений?
  • Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные средства внутрь или ингаляционно? Если да, то укажите, какие.
  • Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, то укажите, сколько в неделю и какого.
  • Употребляете ли Вы табачные изделия?
  • Проходили ли Вы зубопротезирование?
  • Проходили ли Вы какие-либо хирургические операции в прошлом? Если проходили, то укажите, какие.
  • Сталкивались ли Вы когда-либо с какими бы то ни было осложнениями при анестезии или тяжелой переносимостью анестезии? Какой это был тип анестезии? Что это были за осложнения?
  • Сталкивался ли кто-нибудь из Ваших родственников с любыми осложнениями при анестезии, тяжелой переносимостью анестезии?

Какие из нижеперечисленных заболеваний Вы перенесли или какими страдаете в данный момент:

  • Сердечно-сосудистые заболевания?
  • Инфаркт миокарда?
  • Инсульты, микроинсульты?
  • Повышенное кровяное давление?
  • Болезненные ощущения в грудной клетке после физической активности?
  • Затруднение дыхания или одышка после физической активности?
  • Бронхит в хронической форме, бронхиальная астма, непрекращающийся кашель?
  • Сахарный диабет?
  • Заболевания печени и почек?
  • Заболевания пищевода, изжога, пищеводные грыжи?
  • Эпилепсия?
  • Отечность ног?
  • Заболевания вен на ногах?
  • Артрит, артроз?
  • Склонность к гематомам или кровотечениям по невыясненным причинам?

После того, как пациент заполнит этот опросник, задача медсестры – проанализировать ответы. После этого медицинская сестра проводит несложное исследование текущего состояния пациента, включающее в себя измерение кровяного давления, пульса, температуры, веса и роста, частоты дыхательного ритма, спирометрии, сатурации. Если в анамнезе наблюдается любое сердечно-сосудистое заболевание, также снимается электрокардиограмма.

Если медицинская сестра сталкивается со случаем, который не может сама классифицировать, как наличие или отсутствие противопоказаний, пациент отправляется к анестезиологу для более квалифицированного осмотра.

Оценивание пациента анестезиологом перед операцией

Оценивание пациента анестезиологом перед операцией

Оно состоит из трех этапов: проверки попадания пациента под критерии, при которых допускается амбулаторная хирургическая операция, планирование действий над пациентом и информирования самого пациента о выбранном способе анестезии, его последствиях и необходимых действиях самого пациента в ближайшие 24 часа после возвращения домой.

Характерная особенность этого процесса в том, что врач впервые встречается с пациентом только тогда, когда тот прибывает для операции. Собственно отбор и оценку состояния пациента перед операцией проводят хирург и медицинская сестра, действующая согласно вышеприведенному (или аналогичному) списку вопросов. Непосредственно анестезиологу приходится принимать решения только в том случае, если у медицинской сестры возник пограничный случай, и она не знает, допускать пациента к операции или нет. В этих случаях решение лежит именно на враче-анестезиологе. Оно принимается врачом на основании таких факторов, как текущее состояние здоровья пациента, присутствие хронических болезней и степень их компенсированности, сложность и опасность требуемой операции. В таких случаях решение не может быть принято по некоему заранее заданному алгоритму, здесь требуется опыт и квалификация врача-анестезиолога. Поэтому для принятия подобных решений пациент направляется к наиболее опытному врачу.

Приготовления к анестезиологической процедуры

Приготовления к анестезиологической процедуры

В зависимости от типа проводимой операции, пациент должен предварительно получить инструкции о требуемом периоде воздержания от пищи. В большинстве случаев достаточно и относительно небольшого периода голодания, легко переносимого любым пациентом: при проведении операции до двенадцати часов дня – отказ только от завтрака, при проведении операции после двенадцати часов дня – легкий завтрак и отказ от обеда. Однако при проведении некоторых видов исследований желудочно-кишечного тракта следует предварительно подготовить пациента путем очищения кишечника с помощью слабительных препаратов и клизм.

После обязательного осмотра пациента врачом-анестезиологом назначаются лекарственные препараты следующих категорий: антациды, блокаторы протонного насоса, прокинетики, седативные средства. Использование препаратов первых двух групп требуется не всегда, а только при наличии в анамнезе регургитации, изжоги или грыж пищевода. В этих случаях применяются такие препараты, как ранитидин (300 миллиграмм) и омепразол (40 миллиграмм).

Из числа седативных препаратов обычно назначают мидазолам или бензодиазепиновые препараты, такие, как темазепам. В случае достаточно болезненных операций дополнительно к этим препаратам назначаются обезболивающие различных групп, как нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак) или наркотические обезболивающие средства. Диклофенак не следует использовать пациентам-астматикам, страдающим почечной недостаточностью, язвами, гастритами.

Специфика анестезии в амбулаторной хирургии

Специфика анестезии в амбулаторной хирургии

Специфика использования анестезии именно в амбулаторной хирургии не особенно существенна: анестезия практически ничем не отличается от применяемой в стационарных операциях. Ни в коем случае нельзя нарушать правила использования анестезиологических приборов и устройств для мониторинга состояния больного.

В качестве препаратов для анестезии используются главным образом «краткосрочные», быстро выводящиеся из организма, такие, как пропофол, мидазолам, препараты на основе фентанила, ингаляционные препараты. Требуется использовать более одного вида анестезии, так, чтобы воздействовать сразу на несколько элементов системы восприятия боли пациента. Дополнительно к общей анестезии можно использовать и местную. Все препараты, применяемые в анестезии, должны иметь различные механизмы действия, не следует комбинировать препараты одного типа. Например, при предварительной анальгезии можно назначать парацетамол в комбинации с НПВС.

Препараты миорелаксационного действия в хирургии одного дня использовать не рекомендуется. Также не рекомендуется вводить пациенту интубационную трубку; ларингеальная маска, однако, вполне допустима как средство сохранения функциональности дыхательных путей.

Противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол, домперидон, дексаметазон и др.) следует использовать в тех случаях, когда обследование пациента дает основания полагать о необходимости их применения. Препараты группы опиатов в амбулаторной хирургии следует использовать только в самых крайних случаях. Тем не менее, если для достижения достаточной анестезии нет другого способа, применение морфия или подобных препаратов допустимо.

Во избежание опасного обезвоживания пациента перед и во время операции, следует проводить инфузию.

В любом случае, если для операции вообще показана общая анестезия, проводить ее следует с той же тщательностью, что и для самой тяжелой полостной операции. Принцип «для несерьезной операции не нужна серьезная анестезия» является порочным и осуждается всеми ведущими врачами.

Регионарная анестезия и послеоперационная анальгезия

Регионарная анестезия и послеоперационная анальгезия

Использование регионарной анестезии в амбулаторной хирургии крайне приветствуется, по той причине, что она связана со значительно меньшей вероятностью осложнений. Если операцию вообще возможно провести под регионарной анестезией, то следует применять именно ее. Например, при операции по восстановлению функций кисти очень хороший эффект дает блокада в плечевой области. Существует, однако, ограничение, связанное с тем, что окончание действия этих видов анестезии происходит медленно: операции в связи с этим следует проводить только утром.

Что касается послеоперационной анальгезии, то существует четыре различных курса приема анальгетиков, выбираемые в зависимости от интенсивности послеоперационных болей.

  • Первый курс: используется при слабых послеоперационных болях. Принимать парацетамол (1000 мг, 4 раза в день);
  • Второй курс: используется при послеоперационных болях средней интенсивности. Принимать парацетамол (доза та же) и ибупрофен (600 мг, 4 раза в день). Ибупрофен можно заменить диклофенаком (50 мг, 2 раза в день);
  • Третий курс: используется при сильных послеоперационных болях. Принимать парацетамол и ибупрофен (дозы те же) плюс трамадол (от 50 до 100 мг, 4 раза в день);
  • Четвертый курс: используется при чрезвычайно сильных послеоперационных болях. Принимать парацетамол и ибупрофен (дозы те же) плюс морфий (80 мг за 4 приема).

Недавно появились новые обезболивающие препараты оксиконтин (пролонгированного действия) и быстродействующий оксинорм. Их использование в послеоперационной анальгезии уже стало распространенным.

Соблюдение условий выписки пациента

Соблюдение условий выписки пациента

По завершении амбулаторной хирургической операции можно выписывать и доставлять домой в случае, если он удовлетворяет следующему списку критериев:

  • Отсутствие видимых нарушений работы сердца и дыхательной системы;
  • Ясность сознания, адекватная ориентация, бодрость;
  • Способность есть, пользоваться туалетом, ходить;
  • В случае если пациент постоянно принимает лекарственные препараты – отсутствие противопоказаний к продолжению приема;
  • Ожидание не менее двух часов после окончания операции.

Перед выпиской пациент должен получить полный комплект всех требуемых медикаментов для послеоперационной анальгезии сроком на трое суток.

В случае если применялась спинальная анестезия, следует удостовериться, что пациент удовлетворяет следующим двум специальным критериям:

  • Пациент в состоянии самостоятельно ходить, и к нему полностью вернулась чувствительность ног;
  • Пациент в состоянии осуществить мочеиспускание.

В случае если применялась блокада ножных нервов:

  • Пациент в состоянии ходить при помощи костылей;
  • Пациент в состоянии производить хоть какие-то движения ногой, к которой применялась анестезия.

Существуют противопоказания к выписке, в случае наблюдения которых пациент должен быть госпитализирован, а не отпущен домой. Как правило, это хирургические осложнения, но существует и ряд анестезиологических противопоказаний:

  • Замедленное возвращение в сознание после применения анестезии;
  • Любое осложнение после анестезии;
  • Тяжелые послеоперационные боли, необходимость обезболивания с помощью инъекционных препаратов;
  • Рвота, тошнота.

Также госпитализация требуется в случае:

  • если операция проводилась более сложная, чем планировалось;
  • любого хирургического осложнения;
  • повышенной вероятности развития любых осложнений;
  • необходимости стационарного лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: