Регионарная анестезия и антитромботические препараты

За всё время существования регионарная анестезия претерпевала взлёты и падения. И всё же за последнюю пару десятилетий местная анестезия вновь обрела популярность. Быть может, причина в том, что она по каким-либо параметрам превосходит общую анестезию? Чем же она лучше? Обеспечивает ли регионарная анестезия более высокое качество, или она наиболее безопасна? Чтобы сделать верный выбор в пользу того либо иного вида анестезии, необходимо детально изучить все факты и отыскать научное обоснование для каждого из них.

Виды регионарной анестезии

Виды регионарной анестезии

У местной анестезии имеется несколько разновидностей. По обыкновению, когда речь идёт о местном обезболивании, подразумеваются лишь нейроаксиальные методы, среди которых наиболее распространённые — это спинальная и эпидуральная анестезия. Сюда же можно отнести и блокаду периферических нервов. Но на самом деле существует куда больше методов обезболивания при данном виде анестезии. К таким методам можно отнести:

  • Поверхностная (топическая) анестезия. В этом случае обезболиваются слизистые оболочки либо кожные покровы посредством нанесения анестетика. Такую анестезию широко применяют как в офтальмологии, так и в случаях пересадок кожи;
  • Инфильтрационная анестезия. Инфильтрацию тканей местным анестетиком при данной процедуре можно осуществлять посредством катетеров. Можно вводить анестетик непосредственно в само место повреждения или область вокруг него;
  • Метод блокады периферических нервов со сплетениями;
  • Нейроаксиальная анестезия;
  •  Блокада симпатической нервной системы. Поводом для применения может являться наличие различных видов болей, в том числе и хронических.

Показания для регионарной анестезии

Показания для регионарной анестезии

Для случаев применения местного обезболивания традиционными выступают следующие показания:

  • При интраоперационной анальгезии;
  • Для послеоперационного обезболивания;
  • При лечении нейропатических болей хронического характера, болей, вызванных наличием злокачественных опухолей;
  • Для осуществления превентивной анальгезии. Если проводить эпидуральную анестезию на сутки раньше операции, послеоперационный хронический болевой синдром появится с меньшей вероятностью. Если применить данный вид анестезии до начала ампутации – значительно снижается риск появления у пациента фантомных болей. В случаях применения эпидуральной анестезии после ампутации вероятность будет выше.

Методики введения местных анестетиков при регионарной анестезии

Методики введения местных анестетиков при регионарной анестезии

Известны такие техники для ввода местных анестезирующих средств, как:

  • Однократная инъекция. В данном случае имеет место инфильтрация тканей. Тогда протяжённость блока местного характера может достигать нескольких часов (максимум 4). В случае блокады периферических нервов срок действия колеблется от 16 часов до 1 суток, причём эффект усиливается, если обезболиваются межфасцильные пространства);
  • Продлённое введение. В этом случае регионарный блок длится в зависимости от того, на протяжении какого времени продолжают вводить анестетик.

В сущности, использование местных блокад для лечения хронических и нейропатических болей – довольно обширная тема. Однако, стоит упомянуть, что в некоторых случаях эффект от таких блокад достигает продолжительности в несколько месяцев.

Преимущества регионарных методов анестезии

Преимущества регионарных методов анестезии

В число главных преимуществ данного вида анестезии входят:

  1. Обеспечение высококачественной анальгезии. Многократные исследования зафиксировали данный эффект после соблюдения всех необходимых условий для правильного проведения местного обезболивания. Пациенты, которые подвергались анальгезии опиоидами, довольно негативно оценивали послеоперационное обезболивание. В то время как пациенты после регионарной анестезии давали значительно больше положительных отзывов;
  2. Отмечаются некоторые особенности в тех случаях, когда при проведении операции пациенты получали оба вида анестезии сразу. Изменения происходили после операции. Наблюдалось увеличение времени до необходимости первого введения наркотического анальгетика. Также имело место снижение необходимой дозы обезболивающих. Уменьшается вероятность того, что впоследствии возникнут послеоперационные боли. Это, в свою очередь, также предупреждает использование для лечения опиоидов в больших количествах в будущем;
  3. Пропорционально снижению уровня опиоидов, поступающих в организм, уменьшается и количество побочных эффектов от лекарственных препаратов, среди которых респираторная депрессия, тошнота и рвота, нарушение сознания и моторной функции желудочно-кишечного тракта;
  4. После использования общей анестезии пациенты находятся в палате пробуждения дольше тех, кто подвергался регионарной анестезии. Госпитализация таких пациентов также длится дольше;
  5. Регионарная анестезия даёт позитивные результаты и в амбулаторной анестезиологии. Она снижает частоту случаев, в которых пациентов необходимо оставлять в госпитале. То есть это способствует их скорейшей выписке пациентов, а также предупреждает их внезапную регоспитализацию.

Чем обуславливаются основные преимущества регионарной анестезии

Чем обуславливаются основные преимущества регионарной анестезии

В чём же секрет такого сильного отличия в воздействии общего и местного обезболивания? Принцип действия местного обезболивания заключается в том, что болевые импульсы от места проведения операции блокируются до поступления в соответствующий центр головного мозга. Это вызывает торможение возникновения ответа организма во время проведения операции. Чтобы создать объективную картину, нужно изучить воздействие продлённой эпидуральной и спинальной анестезии на организм, а также непосредственно реакцию организма при хирургическом вмешательстве и на основании этого провести аналогию с наркозом.

  1. Нейроэндокринный ответ. Гормоны стресса не вырабатываются в большем количестве, если использовать местное обезболивание. Уровень катехоламинов, инсулина, гормонов роста, кортизола, ренина, глюкагона, АДГ и АКТГ в основном не превышают дооперационное количество. В случае общей анестезии наблюдается противоположная ситуация. Гормоны стресса вырабатываются активнее, что негативно сказывается на состоянии пациента.
  1. Влияние на метаболизм. Опытным путём выявлено, что общая анестезия вызывает большие потери азота. Такого явления не наблюдается при осуществлении эпидуральной анестезии. Тогда и потери азота на порядок ниже, как и степень нарушения метаболизма глюкозы в организме, а это значит, что риск развития гипергликемии также снижается.
  2. Электролитный и водный баланс. Эпидуральная анестезия не вызывает такой высокий электролитный дисбаланс, как общая анестезия. Задержка воды в организме также более слабо выражена.
  3. Свёртываемость крови. Оперативное вмешательство не может пройти бесследно. Естественной реакцией организма является гиперкоагуляция вместе с блокированием фибринолиза. Это приводит к усиленному тромбообразованию. Нарушение коагуляции во время эпидуральной анестезии достигает минимума. Отсутствует фибринолиз. Тромбоз глубоких вен и лёгочная тромбоэмболия также становятся маловероятными.

Из вышеперечисленных фактов следует, что использование местного обезболивания понижает острую реакцию организма после операции. Тогда как общее обезболивание ведёт к противоположному результату.

Важно отметить, что местное воспаление в ответ на травму не поддаётся воздействию со стороны регионарной анестезии.

Улучшает ли регионарная анестезия качество хирургического вмешательства?

Улучшает ли регионарная анестезия качество хирургического вмешательства?

Бесспорно, регионарная анестезия отличается серьёзными аргументами в свою пользу. Может ли она улучшить качество современной хирургии и в какой степени от неё зависит исход операции? Существует ли зависимость частотности возникновения осложнений после операции от использования определённого вида анестезии? Можно ли с помощью регионарной анестезии сократить процент летального исхода?

По данным проведённых исследований, на сегодняшний день можно с уверенностью утверждать, что количество летальных исходов в течение 30 суток с видом анестезии никак не связано.

Не стоит игнорировать то, что регионарная анестезия имеет ряд побочных явлений, поэтому нужно учитывать контекст её применения, а именно, во-первых, специфику операции. Во-вторых, индивидуальные показатели пациентов (например, их возраст, сопутствующие заболевания и т.д.). Ключевым фактором в пользу применения регионарной анестезии должна служить явная необходимость именно этого вида анестезии в каждом конкретном случае. Немаловажно обозначить цель, будь то улучшение качества анальгезии или снижение вероятности возникновения осложнений после операции. Нужно узнать, как изменится состояние больного, что произойдёт, если отказать ему в местной или общей анестезии, тщательно оценить все последствия.

Сравним два случая. Случай первый: молодой человек. У него наблюдается первый класс по ASA. Лучевая кость пациента нуждается в закрытой репозиции. Случай номер два: 75-тилетняя женщина. Она перенесла год назад острый инфаркт миокарда. Состояние довольно тяжёлое. У неё диагностирована плохо компенсированная сердечная недостаточность. Наблюдается мерцательная аритмия и артериальная гипертензия. Пациент принимает множество медикаментов, в числе которых диуретики, дигоксин, варфарин и антигипертензивные препараты.

Каков будет результат регионарного обезболивания в обоих случаях? В числе плюсов будет улучшение анальгезии, в особенности это касается послеоперационного периода. Среди минусов всё тот же ряд побочных явлений, в том числе различные осложнения, пусть не частые, но порой крайне серьёзные.

Судя по всему, делать блокаду периферических нервов мужчине нет необходимости. Для анальгезии хорошего качества можно применить опиоиды в послеоперационном периоде. Это позволит снизить вероятность появления осложнений, ведь характерной чертой общей анестезии является низкий уровень послеоперационных осложнений.

По имеющимся в нашем распоряжении данным, для женщины оптимальным вариантом станет местное обезболивание. Вызван такой выбор большим количеством сопутствующих заболеваний. Казалось бы, тот факт, что пациентка находится на антикоагулянтах, говорит не в пользу местного обезболивания, ведь если блокаду плечевого сплетения проводить подмышечным доступом, может возникнуть гематома. Но, несмотря на это, последствия общего обезболивания для женщины будут намного опаснее, чем использование регионарной анестезии. Важность качественного обезболивания возрастает, если у пациента больное сердце, как в нашем случае. Плюс значительно уменьшается риск развития тромбоза глубоких вен из-за того, что пациентка восстановится после операции быстрее и сможет встать с постели. В дополнении ко всему отпадает надобность в использовании опиоидов. А это, в свою очередь, решает такую проблему возникновения побочных эффектов, как аспирация и различные инфекции дыхательных путей в частности.

Перечислим положительные стороны регионарной анестезии:

  1. Улучшение системного и регионарного кровотока, уменьшение агрегации тромбоцитов. Этот факт способствует удачному исходу операций. Например, если оперировать желудочно-кишечный тракт, в это время улучшается кровообращение в анастамозах. Повышается процент приживаемости пересаженных тканей. От этого зависит успех пластических операций. Улучшение коллатерального кровотока и снижение тромбоза повышает процент успешного исхода хирургии сосудов;
  2. Регионарная анестезия вызывает меньшие кровопотери. Вследствие этого надобность в переливании крови во время операции не так велика. В таком случае трансфузионные осложнения не имеют такую высокую частотность;
  3. Улучшение кровотока в коронарных артериях. Так возможность возникновения ишемии миокарда после проведения операции резко падает;
  4. Наблюдается лучшая регенерация желудочно-кишечного тракта, восстанавливается его перистальтика. Улучшение наступает раньше при спинальной и эпидуральной анестезии. Это случается в общей сложности раньше на 24-36 часов. За это время моторная функция ЖКТ полностью возвращается в норму;
  5. Улучшается механика дыхания после операции. Риск появления респираторной депрессии падает. Всё это в сумме уменьшает количество респираторных осложнений, наиболее распространённым из которых является пневмония. Улучшение оксигенации и дыхательной функции можно достичь при комбинации общего и местного обезболивания. В таком случае и экстубация наступает раньше.

Регионарная vs общая анестезия: что предпочтительней?

  • Вероятность того, что разовьётся лёгочная эмболия выше у общего обезболивания. Также имеет место повышенный риск тромбоза глубоких вен;
  • После регионарного обезболивания реже наблюдается тошнота и рвота;
  • Функциональность желудочно-кишечного тракта регенерируется быстрее после местного обезболивания. Пациенты скорее возвращаются к привычному образу питания. Они снова могут принимать обычные лекарственные препараты;
  • Послеоперационный делирий возникает чаще после применения наркоза. До сих пор остаётся спорным вопрос о влиянии на это возрастного фактора;
  • После операций при регионарной анестезии реже возникают боли, в том числе и хронические;
  • Общее состояние пациентов улучшается медленнее после общей анестезии. Как следствие, пациенты дольше находятся с нарушениями функциональности;
  • Более благоприятный эмоциональный фон наблюдается после применения местной анестезии.

Регионарная vs общая анестезия: что предпочтительней?

Бывает так, что в некоторых случаях без регионарной анестезии не обойтись. Например, если были случаи злокачественной гипертемии, при определённых неврологических состояниях и т.д.

Бесспорно преимущество регионарной анестезии в амбулаторной хирургии. Там требуется, чтобы восстановление пациентов происходило как можно скорее, т.к. их оборот довольно велик. Применение такой анестезии во время родов повышает уровень выживания рожениц и имеет меньше побочных эффектов, чем наркоз. ТУР-синдром обнаруживается раньше и легче во время операций предстательной железы при местном обезболивании. Также легче выявить дефицит коллатерального кровообращения, если осуществлять каротидную эндартерэктомию под местным обезболиванием.

Показатели послеоперационной смертности под общим наркозом выше на 30%.

Осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии

Осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии

Теперь рассмотрим более детально осложнения, вызываемые регионарной анестезией.

  1. Гарантии эффективности просто не существует. В таком случае приходится прибегать к общему обезболиванию. Это повышает риск для больного вдвое;
  2. Компоненты регионарной анестезии довольно токсичны. Эти составляющие могут вызывать как общую, так и локальную интоксикацию. Резорбтивный эффект наряду со случайным внутрисосудистым эффектом приводят к общей интоксикации. Химические повреждения вызывают локальную интоксикацию. Могут повреждаться как нервы, так и спинной мозг;
  3. Несмотря на малую вероятность механического повреждения нервов, это является серьёзным минусом, т.к. данный эффект не поддаётся лечению. В основном неврологический дефицит проходит сам по себе за полгода. По усреднённым данным повреждение нервов наблюдается в одном случае из 5-15 тысяч. Статистика у повреждения корешковых нервов несколько другая. Наблюдается один случай на 10 тысяч. Серьёзный неврологический дефицит также происходит крайне редко. Вероятность повреждения спинного мозга ещё ниже: 1 к 100-200 тысячам;
  4. Вероятность повреждения спинного мозга довольна мала. Однако, как и в предыдущем случае, здесь также нет оптимального способа лечения. В половине случаев лечение не даёт результата. Кроме того оно требует больших финансовых затрат и неоднократных операций. Худший возможный результат – параплегия;
  5. Может возникнуть дыхательная депрессия. Для этого должен развиться высокий блок;
  6. Тошнота и рвота. Нарушение гемодинамики;
  7. Зуд кожных покровов;
  8. Проблемы мочеиспускания достигают отметки в 15%.

Таким образом, несмотря на очевидные преимущества и широкое распространение регионарной анестезии, всё же не удалось избежать различных осложнений, в том числе и серьёзных. Хотя, стоит отметить, что с применением регионарной анестезии качественные и временные показатели анестезии в целом улучшились. Можно сказать, что регионарная анестезия стала своего рода прорывом в анестезиологии.

По статистике, судебные иски, поданные в связи с возникшими осложнениями после проведением местной анестезии, находятся на втором месте, в то время как первое место занимают иски, вызванные проблемами дыхательных путей, которые являются более типичными последствиями общей анестезии.

Заключение

Заключение

На данный момент регионарная анестезия занимает лидирующую позицию в анестезиологии. Но это не означает, что она является наилучшим вариантом по умолчанию. В каждом отдельном случае выбор необходимого вида анестезии осуществляется только после анализа целостной картины, состоящей из индивидуальных особенностей пациента. Взвешиваются все аргументы «за» и «против» местного обезболивания. Идёт анализ соответствия эффектов, вызванных использованием регионарной или общей анестезии тем целям и задачам, которые ставит перед собой врач.

Клинически доказано, что регионарная анестезия необходима только в тех случаях, когда степень риска высока. Этот факт был подтверждён многократными операциями, в том числе ортопедическими. Среди прочих пациентов, не относящихся к повышенной группе риска, никаких очевидных преимуществ выявлено не было.

Только после такого комплексного подхода к назначению анестезии можно сделать правильный выбор. Не стоит забывать, что не существует универсального рецепта гарантированно избежать всех осложнений. Но если совершить обдуманное решение, можно свести негативные последствия к минимуму.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: